Direction • Please fill up all mandatory fields (the field with *). • For optional field (the field with no *), you may fill in some data or leave it blank. • Please check completeness and validity of the information before printing and submitting. • At the end, print out the consent form and terms & conditions form. Put on your signature and send them with all required documents to AEON Thana Sinsap (Thailand) Public Company Limited. • Please submit this form ONLY ONCE.

* Title :     Mr. Mrs. Miss   * Name - Surname (Thai) :       -   * Name - Surname (English) :       -   * ID Card/Passport No. :         * Date of Birth : * Education :     Elementary-Secondary High School Diploma Bachelor's Degree Master's Degree up Other       * Sex :   Male Female     * Nationality :     Thai Foreigner    * Marital Status :     Married Single     Children :         person (s) Spouse Name - Surname :       -       Income/Month :     Baht Spouse Company's Name :         Division :         Tel. (Office) :         Ext. :         Mobile Phone :

Housing Estate/Condominium :     * No. :        Moo :        Soi :        Road :     * Sub-District :       * District :     * Province :     * Zip Code :   10001 10002 10003 10010 10100 10102 10103 10110 10112 10114 10120 10121 10130 10140 10150 10160 10170 10200 10203 10205 10210 10211 10220 10230 10240 10241 10250 10260 10264 10270 10280 10290 10300 10301 10303 10304 10310 10311 10320 10323 10324 10325 10330 10332 10400 10401 10406 10407 10500 10501 10503 10504 10506 10510 10520 10530 10540 10550 10560 10600 10700 10705 10800 10900 10903 10904 10905 11000 11110 11120 11130 11140 11150 12000 12110 12120 12130 12140 12150 12160 12170 13000 13110 13120 13130 13140 13150 13160 13170 13180 13190 13210 13220 13230 13240 13250 13260 13270 13280 13290 14000 14110 14120 14130 14140 14150 14160 15000 15110 15120 15130 15140 15150 15160 15170 15180 15190 15210 15220 15230 15240 15250 16000 16110 16120 16130 16140 16150 16160 17000 17110 17120 17130 17140 17150 17160 17170 18000 18110 18120 18130 18140 18150 18160 18170 18180 18190 18210 18220 18230 18240 18250 18260 18270 20000 20010 20110 20111 20120 20130 20131 20140 20150 20160 20170 20180 20182 20190 20210 20220 20230 20231 20232 20240 20250 20251 20260 20270 20280 21000 21100 21110 21120 21130 21140 21150 21160 21170 21180 21190 21210 22000 22110 22120 22130 22140 22150 22160 22170 22180 22190 22210 23000 23110 23120 23130 23140 23150 23160 23170 24000 24110 24120 24130 24140 24150 24160 24170 24180 24190 25000 25110 25130 25140 25150 25190 25220 25230 25240 26000 26001 26110 26120 26130 27000 27120 27160 27180 27210 27250 27260 30000 30110 30120 30130 30140 30150 30160 30170 30180 30190 30210 30220 30230 30240 30250 30260 30270 30280 30290 30310 30320 30330 30340 30350 30360 30370 30380 30410 30420 30430 30440 31000 31110 31120 31130 31140 31150 31160 31170 31180 31190 31210 31220 31230 31240 31250 31260 32000 32110 32120 32130 32140 32150 32160 32170 32180 32190 32210 32220 32230 33000 33110 33120 33130 33140 33150 33160 33170 33180 33190 33210 33220 33230 33240 33250 33270 34000 34110 34130 34140 34150 34160 34170 34190 34220 34230 34250 34260 34270 34280 34310 34320 34330 34340 34350 34360 35000 35110 35120 35130 35140 35150 35160 35170 35180 36000 36110 36120 36130 36140 36150 36160 36170 36180 36190 36210 36220 36230 36240 36250 36260 37000 37110 37180 37210 37240 37290 39000 39140 39170 39180 39270 39350 40000 40002 40110 40120 40130 40140 40150 40160 40170 40180 40190 40210 40220 40230 40240 40250 40260 40270 40280 40290 40310 40320 40330 40340 40350 41000 41002 41010 41110 41130 41150 41160 41190 41210 41220 41230 41240 41250 41260 41280 41290 41310 41320 41330 41340 41360 41370 41380 42000 42100 42110 42120 42130 42140 42150 42160 42170 42180 42190 42210 42220 42230 42240 43000 43100 43110 43120 43130 43140 43150 43160 43170 43180 43190 43210 43220 44000 44110 44120 44130 44140 44150 44160 44170 44180 44190 44210 45000 45110 45120 45130 45140 45150 45160 45170 45180 45190 45210 45220 45230 45240 45250 45280 46000 46110 46120 46130 46140 46150 46160 46170 46180 46190 46210 46220 46230 46240 47000 47110 47120 47130 47140 47150 47160 47170 47180 47190 47210 47220 47230 47240 47250 47260 47270 47280 47290 48000 48110 48120 48130 48140 48150 48160 48170 48180 48190 49000 49110 49120 49130 49140 49150 49160 50000 50100 50101 50110 50120 50130 50140 50150 50160 50170 50180 50190 50200 50202 50203 50204 50205 50210 50220 50230 50240 50250 50260 50270 50280 50290 50300 50301 50302 50303 50310 50320 50330 50340 50350 50360 51000 51110 51120 51130 51140 51150 51160 51170 51180 52000 52100 52110 52120 52130 52140 52150 52160 52170 52180 52190 52210 52220 52230 52240 53000 53110 53120 53130 53140 53150 53160 53170 53180 53190 53210 53220 53230 54000 54110 54120 54130 54140 54150 54160 54170 55000 55110 55120 55130 55140 55150 55160 55170 55180 55190 55210 55220 56000 56110 56120 56130 56140 56150 56160 57000 57100 57110 57120 57130 57140 57150 57160 57170 57180 57190 57210 57220 57230 57240 57250 57260 57270 57280 57290 57310 57340 58000 58110 58120 58130 58140 58150 60000 60110 60120 60130 60140 60150 60160 60170 60180 60190 60210 60220 60230 60240 60250 60260 61000 61110 61120 61130 61140 61150 61160 61170 61180 62000 62110 62120 62130 62140 62150 62160 62170 62180 62190 62210 63000 63110 63120 63130 63140 63150 63160 63170 64000 64110 64120 64130 64140 64150 64160 64170 64180 64190 64210 64220 64230 65000 65110 65120 65130 65140 65150 65160 65170 65180 65190 65210 65220 65230 65240 66000 66110 66120 66130 66140 66150 66160 66170 66180 66190 66210 66220 66230 67000 67110 67120 67130 67140 67150 67160 67170 67180 67190 67210 67220 67230 67240 67250 67260 67270 67280 70000 70110 70120 70130 70140 70150 70160 70170 70180 70190 70210 71000 71110 71120 71130 71140 71150 71160 71170 71180 71190 71210 71220 71240 71250 71260 72000 72110 72120 72130 72140 72150 72160 72170 72180 72190 72210 72220 72230 72240 72250 73000 73110 73120 73130 73140 73150 73160 73170 73180 73190 73210 73220 74000 74110 74120 74130 75000 75110 75120 76000 76100 76110 76120 76130 76140 76150 76160 76170 77000 77110 77120 77130 77140 77150 77160 77170 77180 77190 77210 77220 77230 80000 80110 80120 80130 80140 80150 80160 80170 80180 80190 80210 80220 80230 80240 80250 80260 80270 80280 80290 80310 80320 80330 80340 80350 80360 81000 81110 81120 81130 81140 81150 81160 81170 82000 82110 82120 82130 82140 82150 82160 82170 82180 82190 82210 83000 83001 83002 83100 83101 83110 83120 83130 83140 83150 83200 84000 84100 84110 84120 84130 84140 84150 84160 84170 84180 84190 84210 84220 84230 84240 84250 84260 84270 84280 84290 84310 84320 84330 84340 84350 84360 85000 85110 85120 85130 86000 86100 86110 86120 86130 86140 86150 86160 86170 86180 86190 86210 86220 86230 90000 90100 90110 90112 90115 90120 90130 90140 90150 90160 90170 90180 90190 90210 90220 90230 90240 90250 90260 90270 90280 90310 90320 90330 91000 91110 91120 91130 91140 91150 91160 91190 92000 92110 92120 92130 92140 92150 92160 92170 92180 92190 92210 92220 93000 93110 93120 93130 93140 93150 93160 93170 93180 93190 94000 94110 94120 94130 94140 94150 94160 94170 94180 94190 94220 94230 95000 95110 95120 95130 95140 95150 95160 95170 96000 96110 96120 96130 96140 96150 96160 96170 96180 96190 96210 96220 * Years of Living :       Year (s)   -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11   Month (s)   * Tel. :         Ext. :         Mobile Phone :         * E-Mail :        * Current Address :     OWNER RELATIVE WELFARE RENT PRIVATE RENT PUBLIC PARENT    * Living With :     ALONE PARENT RELATIVE SPOUSE FRIEND     No. of Member :       Person (s)

* Company's Name :     * No. :        Floor :        Building Name :     Soi :        Road :       * Sub-District :     * District :       * Province :       * Zip Code :   10001 10002 10003 10010 10100 10102 10103 10110 10112 10114 10120 10121 10130 10140 10150 10160 10170 10200 10203 10205 10210 10211 10220 10230 10240 10241 10250 10260 10264 10270 10280 10290 10300 10301 10303 10304 10310 10311 10320 10323 10324 10325 10330 10332 10400 10401 10406 10407 10500 10501 10503 10504 10506 10510 10520 10530 10540 10550 10560 10600 10700 10705 10800 10900 10903 10904 10905 11000 11110 11120 11130 11140 11150 12000 12110 12120 12130 12140 12150 12160 12170 13000 13110 13120 13130 13140 13150 13160 13170 13180 13190 13210 13220 13230 13240 13250 13260 13270 13280 13290 14000 14110 14120 14130 14140 14150 14160 15000 15110 15120 15130 15140 15150 15160 15170 15180 15190 15210 15220 15230 15240 15250 16000 16110 16120 16130 16140 16150 16160 17000 17110 17120 17130 17140 17150 17160 17170 18000 18110 18120 18130 18140 18150 18160 18170 18180 18190 18210 18220 18230 18240 18250 18260 18270 20000 20010 20110 20111 20120 20130 20131 20140 20150 20160 20170 20180 20182 20190 20210 20220 20230 20231 20232 20240 20250 20251 20260 20270 20280 21000 21100 21110 21120 21130 21140 21150 21160 21170 21180 21190 21210 22000 22110 22120 22130 22140 22150 22160 22170 22180 22190 22210 23000 23110 23120 23130 23140 23150 23160 23170 24000 24110 24120 24130 24140 24150 24160 24170 24180 24190 25000 25110 25130 25140 25150 25190 25220 25230 25240 26000 26001 26110 26120 26130 27000 27120 27160 27180 27210 27250 27260 30000 30110 30120 30130 30140 30150 30160 30170 30180 30190 30210 30220 30230 30240 30250 30260 30270 30280 30290 30310 30320 30330 30340 30350 30360 30370 30380 30410 30420 30430 30440 31000 31110 31120 31130 31140 31150 31160 31170 31180 31190 31210 31220 31230 31240 31250 31260 32000 32110 32120 32130 32140 32150 32160 32170 32180 32190 32210 32220 32230 33000 33110 33120 33130 33140 33150 33160 33170 33180 33190 33210 33220 33230 33240 33250 33270 34000 34110 34130 34140 34150 34160 34170 34190 34220 34230 34250 34260 34270 34280 34310 34320 34330 34340 34350 34360 35000 35110 35120 35130 35140 35150 35160 35170 35180 36000 36110 36120 36130 36140 36150 36160 36170 36180 36190 36210 36220 36230 36240 36250 36260 37000 37110 37180 37210 37240 37290 39000 39140 39170 39180 39270 39350 40000 40002 40110 40120 40130 40140 40150 40160 40170 40180 40190 40210 40220 40230 40240 40250 40260 40270 40280 40290 40310 40320 40330 40340 40350 41000 41002 41010 41110 41130 41150 41160 41190 41210 41220 41230 41240 41250 41260 41280 41290 41310 41320 41330 41340 41360 41370 41380 42000 42100 42110 42120 42130 42140 42150 42160 42170 42180 42190 42210 42220 42230 42240 43000 43100 43110 43120 43130 43140 43150 43160 43170 43180 43190 43210 43220 44000 44110 44120 44130 44140 44150 44160 44170 44180 44190 44210 45000 45110 45120 45130 45140 45150 45160 45170 45180 45190 45210 45220 45230 45240 45250 45280 46000 46110 46120 46130 46140 46150 46160 46170 46180 46190 46210 46220 46230 46240 47000 47110 47120 47130 47140 47150 47160 47170 47180 47190 47210 47220 47230 47240 47250 47260 47270 47280 47290 48000 48110 48120 48130 48140 48150 48160 48170 48180 48190 49000 49110 49120 49130 49140 49150 49160 50000 50100 50101 50110 50120 50130 50140 50150 50160 50170 50180 50190 50200 50202 50203 50204 50205 50210 50220 50230 50240 50250 50260 50270 50280 50290 50300 50301 50302 50303 50310 50320 50330 50340 50350 50360 51000 51110 51120 51130 51140 51150 51160 51170 51180 52000 52100 52110 52120 52130 52140 52150 52160 52170 52180 52190 52210 52220 52230 52240 53000 53110 53120 53130 53140 53150 53160 53170 53180 53190 53210 53220 53230 54000 54110 54120 54130 54140 54150 54160 54170 55000 55110 55120 55130 55140 55150 55160 55170 55180 55190 55210 55220 56000 56110 56120 56130 56140 56150 56160 57000 57100 57110 57120 57130 57140 57150 57160 57170 57180 57190 57210 57220 57230 57240 57250 57260 57270 57280 57290 57310 57340 58000 58110 58120 58130 58140 58150 60000 60110 60120 60130 60140 60150 60160 60170 60180 60190 60210 60220 60230 60240 60250 60260 61000 61110 61120 61130 61140 61150 61160 61170 61180 62000 62110 62120 62130 62140 62150 62160 62170 62180 62190 62210 63000 63110 63120 63130 63140 63150 63160 63170 64000 64110 64120 64130 64140 64150 64160 64170 64180 64190 64210 64220 64230 65000 65110 65120 65130 65140 65150 65160 65170 65180 65190 65210 65220 65230 65240 66000 66110 66120 66130 66140 66150 66160 66170 66180 66190 66210 66220 66230 67000 67110 67120 67130 67140 67150 67160 67170 67180 67190 67210 67220 67230 67240 67250 67260 67270 67280 70000 70110 70120 70130 70140 70150 70160 70170 70180 70190 70210 71000 71110 71120 71130 71140 71150 71160 71170 71180 71190 71210 71220 71240 71250 71260 72000 72110 72120 72130 72140 72150 72160 72170 72180 72190 72210 72220 72230 72240 72250 73000 73110 73120 73130 73140 73150 73160 73170 73180 73190 73210 73220 74000 74110 74120 74130 75000 75110 75120 76000 76100 76110 76120 76130 76140 76150 76160 76170 77000 77110 77120 77130 77140 77150 77160 77170 77180 77190 77210 77220 77230 80000 80110 80120 80130 80140 80150 80160 80170 80180 80190 80210 80220 80230 80240 80250 80260 80270 80280 80290 80310 80320 80330 80340 80350 80360 81000 81110 81120 81130 81140 81150 81160 81170 82000 82110 82120 82130 82140 82150 82160 82170 82180 82190 82210 83000 83001 83002 83100 83101 83110 83120 83130 83140 83150 83200 84000 84100 84110 84120 84130 84140 84150 84160 84170 84180 84190 84210 84220 84230 84240 84250 84260 84270 84280 84290 84310 84320 84330 84340 84350 84360 85000 85110 85120 85130 86000 86100 86110 86120 86130 86140 86150 86160 86170 86180 86190 86210 86220 86230 90000 90100 90110 90112 90115 90120 90130 90140 90150 90160 90170 90180 90190 90210 90220 90230 90240 90250 90260 90270 90280 90310 90320 90330 91000 91110 91120 91130 91140 91150 91160 91190 92000 92110 92120 92130 92140 92150 92160 92170 92180 92190 92210 92220 93000 93110 93120 93130 93140 93150 93160 93170 93180 93190 94000 94110 94120 94130 94140 94150 94160 94170 94180 94190 94220 94230 95000 95110 95120 95130 95140 95150 95160 95170 96000 96110 96120 96130 96140 96150 96160 96170 96180 96190 96210 96220 * Tel. :       Ext. :        * Convenient Time to Contact :         Type of Work :        * Years of Service :       Year (s)   -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11   Month (s) * Type of Company/Organization :     PRIVATE COMPANY GOVERNMENT STATE ENTERPRISE BUSINESS OWNER INDEPENDENT OCCUP TEMPORARY WORKER HOUSEWIFE OTHER         * Position :     * Division :       * Monthly Income :   Baht   Other Income :   Baht Source of Other Income :         (Overtimes, Gasoline, Transportation, Allowance, Other Business) Employment Status :     Permanent Part-Time/Daily Staff Business Type :     Finance/Bankink/Insurance State Enterprise/Utilities/Communication Education Government Office Food/Berverage/Restaurant Beauty/Health Security/Housekeeper Enterainment/Tourism/Recreation/Hotel Service/Advertising Hospital/Medical/Pharmaceutical Service Department Store/Supermarket/Retail Pedder/Work as Employee Agency/Sale Real Property Construction/Real Estate/Decorate Manufacture Industry/Factory (Identify) Export/Import Agricalture/Fishery IT/Comunicate Legal/Accounting/Consultant Other (Specify)             If year of service is less than 6 months, please write the former company's name and phone contact Company's Name :         Tel. :     Position :         Division :         Years of Service :       Year (s)

Bank :     ----- Please Select ----- BANK OF AYUDHYA BANGKOK BANK KRUNG THAI BANK SIAM COMMERICAL BANK KASIKORN BANK THAI DANU BANK THAI MILITARY BANK CIMB THAI BANK OF ASIA THANACHART BANK TOKYO-MITSUBISHI SUMITOMO MITSUI UOB RADANASIN BANK STANDARD CHARTERED BANGKOK METROPOLITAN GOVERNMENT SAVING BK BANK OF AGRICULTURE SCBT HSBC UOB CITIBANK SMBC DEUTSCHE BANK CIMB THAI UDORN HADYAI MITZUHO CO.,BANK,LTD BANGKOK BANK(CHQ) ACS LIFE INSURANCE BIG-C KHONKAEN (CHQ) BIG-C PHITSANULOK CQ BIG-C (CHQ):SP01 LOTUS (CHQ):SP01 MAKRO (CHQ):SP01 POWER BUY(CHQ):SP01 J-MART (CHQ):SP01 CARREFOUR (CHQ):SP01 B-QUIK (CHQ) ACS INSURANCE BROKER ACS LIFE INSURANCE CRC POWER RETAIL HOME PRODUCT CENTER MEGA HOME CENTER DEUTSCHE BANK-BAHTNE BIG-C KHONKAEN(CARD) BIG-C PHITSANULOK CR BIG-C (CARD):SP01 PROPOSE LOAN 2     Branch :     Account No. :        Account Type :        Valid From :       Year (s) Bank :        Credit Card No. :     Credit Limit :       Baht   Member Since :     Do you have any other loan with any financial institutes ?   Yes   No Monthly Payment :     Housing Loan     Car Hire Purchase     Other Loan Total Payment With :     Financial Institute (s)     Amount :     Baht

* Name - Surname :        * Relative :     * Tel. (Office) :         Ext. :     * Place to Contact :     * Tel. (Home) :         Ext. :     Mobile Phone :

* Payment Method :     Cash     Cheque     Automatic Debit

* In case of delivery card at home/office, billing address must be the same place :     Home     Office

Copyright 2010 AEON Thana Sinsap (Thailand) Public Company Limited All rights reserved.